ELABORAÇÃO DE UM INSTRUMENTO REFERENTE AO PRONTUÁRIO DO PACIENTE EM UM HOSPITAL DA FRONTEIRA OESTE DO RIO GRANDE DO SUL

Resumo

A busca pela melhoria na qualidade do serviço na assistência de enfermagem tem sido um dos fatores mais relevantes no processo de trabalho do enfermeiro e da equipe de enfermagem na procura de ações e na elaboração de instrumentos que possibilitem avaliar melhor a qualidade dos serviços prestado no cuidado e, assim implementar outras ações gerenciais e assistenciais. No ambiente hospitalar, a comunicação acontece de várias maneiras, por meio da observação, da linguagem falada ou da escrita, as quais favorecem a assistência dos pacientes. Neste sentido, a comunicação deve ocorrer de forma eficaz entre os profissionais da saúde, de modo que as necessidades do paciente sejam mais observadas, compreendidas e atendidas. Destarte objetiva-se descrever a experiência relacionada a implementação de um instrumento de controle referente as principais anotações no prontuário do paciente em uma unidade clínica médica hospitalar de uma região da Fronteira Oeste do Rio Grande do Sul. Relato de experiência de uma atividade desenvolvida em 2019 relacionada ao Estágio Curricular Supervisionado II. Inicialmente foi realizada revisão de literatura nas bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Scientific Electronic Library Online e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde com a inclusão de artigos originais, guias e manuais. Após uma avaliação diagnostica a equipe de enfermagem foi capacitada e sensibilizada sobre a importância dos registros de enfermagem no prontuário e estabeleceu-se uma rotina de registros dos materiais mais utilizados nos procedimentos de enfermagem. Realizou-se tabelas coloridas que foram impressas e plastificadas com a padronização de ações mais desenvolvidas na unidade com horário, data inicio e troca. Dentre as ações que foram padronizadas destaca-se a sondagem nasoenteral e nasogástrica, uso do oxigênio, curativos, acesso venoso entre outros. Também organizou-se o que cabia na evolução do paciente para cada membro da equipe de enfermagem. Adesão da equipe na utilização do instrumento de controle proposto e, neste sentido redução de erros nos registros de enfermagem, pois os prontuários estavam contendo todos os dados necessários do paciente a cada final de plantão. O instrumento de controle contribui não apenas para a segurança do paciente, mas também para própria equipe à medida que essa ferramenta permite identificar o paciente, os procedimentos, a lateralidade, entre outros aspectos. Destaca-se que processos educativos são necessários para sensibilizar a equipe quanto à importância desse instrumento de verificação, bem como promover maior integração da equipe multiprofissional, reforçando a atuação conjunta na prestação de uma assistência segura e de qualidade ao paciente hospitalizado.